Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby,   podľa § 8,
ods. 1,  zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách v platnom znení,
pre obec v ktorej má žiadateľ/ka trvalý pobyt
   
1.	Meno a priezvisko fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať soc. služby  :
......................................................................................................................................
2.	Dátum narodenia :........................................................................................................			

3.	Adresa pobytu :.............................................................................................................
4.	Názov vybratého poskytovateľa sociálnej služby a miesto poskytovania sociálnej služby:  IRIS – IV,  n. o., Partizánske
 miesto :  		IRIS – IV,  Skačany 3,  958 53 Skačany
5.  Druh sociálnej služby :  zariadenie pre seniorov - § 35 zákona 448/2008  Z. z.  
6.  Forma sociálnej služby:		- ambulantná 
- celoročná ,
7. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby:  ...................................
8. Čas poskytovania sociálnej služby: 	na neurčito

9. Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu.

* nevhodné prečiarknite                                   .............................................................................
Starosta obce