Zariadenie pre seniorov   IRIS - IV, n. o.
Skačany 3, 958 53 Skačany

Žiadosť
o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby v zmysle zákona 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991  Zb. o živnostenskom podnikaní v znení neskorších predpisov v Zariadení pre seniorov IRIS – IV, Skačany
1. Žiadateľ ................................................................................................................................... 
priezvisko/rodné meno
 2. Narodená/ý
.................................................................................................................................................... 
deň/mesiac/rok                                     miesto/okres

 ...................................................................................................................................................... 
rodné číslo                                              číslo OP
 3. Bydlisko 

...................................................................................................................................................... 
         obec                                         ulica/číslo                                                  okres

 ............................ ............................   ......................................................................................
            PSČ                  kontakt		strava ( dia, šetriaca , racio )

 4. Štátna príslušnosť......................................... Národnosť .................................................... 
 5. Rodinný stav .......................................................................................................................... 
 6. Dosiahnuté vzdelanie .........................................Povolanie   ............................................. 
 7. Druh dôchodku ................................................ Výška dôchodku ....................................... 
  Iný príjem ........................................................ Výška iného príjmu ..................................... 
  Výška fin. úspor ............................... Vklady / kde, v akej výške .......................................... 
 ...................................................................................................................................................... 
 Hnuteľné veci vyššej hodnoty .................................................................................................. 
 ...................................................................................................................................................... 
 ...................................................................................................................................................... 
poznámka : o príjmových pomeroch občan predloží potvrdenie za predchádzajúci kalendárny rok , podpis na vyhlásení musí byť overený na matrike.

 8. Druh sociálnej služby : zariadenie pre seniorov § 35 zákona č. 448/ 2008. 
 9. Forma sociálnej služby:  / pobytová/  .................................................................................. 
10. Čas poskytovania sociálnej služby  / neurčitý/  určitý  do .....................................
11. Deň začatia poskytovania sociálnej služby ....................................................................... 
12. Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu ............................. 
      vydal .....................................................................................................................................  
13. Osoby posudzované, žijúce v spoločnej domácnosti so žiadateľom :
       Meno, priezvisko	 príbuzenský 			dátum			adresa 
 pomer k žiad.		 nar. 		trvalého bydliska 
 ....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
 14. Meno, priezvisko, adresa zákonného zástupcu, ak žiadateľ nie je oprávnený na právne  úkony 
 ...................................................................................................................................................... 
      Právoplatné rozhodnutie súdu, číslo .................................................................................. 
      zo dňa .................................................................................................................................... 

15. Rodinný príslušník, alebo iná osoba, ktorej sa má podať správa o vážnom ochorení, úmrtí,  ak občan bude do zariadenia prijatý 
      Meno, priezvisko, adresa, telefón, mobil, e-mail 
    ..................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
 
16. Meno, priezvisko, adresa, telefón, mobil, e-mail a čestné prehlásenie osoby, ktorá v prípade úmrtia ............................................................ ktorému/ktorej sa poskytuje sociálna služba v zariadení vybaví pohreb 
....................................................................................................................................................... 
 ...................................................................................................................................................... 
 ............................................................................................vyhlasujem, že v prípade úmrtia sa  postarám o pohreb a všetky náležitosti s tým súvisiace. 

  Podpis osoby, ktorá pohreb vybaví

................................................................................................................................................... 

 17. Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadosti. 
 Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomá/ý právnych
následkov a náhrady vzniknutých škôd v prípade nepravdivých údajov. 

 Dátum .......................................   

Podpis ...................................... Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa / zákonného zástupcu 

18. Súhlas so spracovaním údajov 
 Týmto súhlasím so spracovaním osobných údajov podľa zákona č. 428/2002 Z. z. §. 7 odst. 
 1 a 2 o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. 

 Dátum .......................................   

Podpis ...................................... Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa / zákonného zástupcu 

V .......................................... dňa .............................. 
  
  ..................................................................... 
 čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa 
 / zákonného zástupcu / 

Pri prijatí do zariadenia pre seniorov je potrebné priniesť:
•	Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu 
•	Žiadosť od obce  o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby
•	čestné vyhlásenie o majetkových pomeroch – overený podpis
•	zdravotný záznam
•	potvrdenie o bezinfekčnosti - vydáva zmluvný (obvodný) lekár alebo nemocnica
•	snímok pľúc – nie starší ako 3 mesiace
•	výsledky výteru : stolice, hrdla
•	krvný obraz
•	lieky na toľko dní, aby vydržali do prvého dňa nasledujúceho mesiaca
•	predpis na plienky (ak ich klient potrebuje)
•	preukaz poistenca
•	občiansky preukaz
•	preukaz ZŤP (ak je vlastníkom)
•	rozhodnutie súdu o určení opatrovníka (ak je občan pozbavený spôsobilosti pre právne úkony)
•	kópiu rozhodnutia o výške dôchodku zo Sociálnej poisťovne za predchádzajúci rok 
•	osobné ošatenie (označené menom)
•	uteráky, osuška, (označené menom)
•	 posteľná bielizeň (ak klient chce používať svoje vlastné, inak nie je nutné )
•	osobné veci (obľúbená šálka, obraz, kvet, fotografie, knihy,…)
•	hygienické potreby (zubná kefka, pasta, hrebeň, holiace potreby,…)
•	hotovosť na zaplatenie prvej úhrady za poskytnuté služby